F.L.R. నంబర్ :
మండలము గ్రామ కాపురసస్తుడైన మీరు అనగా శ్రీ/శ్రీమతి S/O, W/O, D/O మండల తహశీల్దారు గారికి ద్వారా సమర్పించు కొన్న ఎఫ్ లైను అర్జీ నంబరు తేది ననుసరించి సర్వే చేయుటకు తగిన నోటీసు తేది లో సర్వే చేయు తేది ని తెలుపుతూ ఇచ్చినాను. సదరు నోటీసుననుసరించి సర్వేయరునైన నేను సర్వే నెం పై హాజరు కావడం జరిగినది. సదరు అర్జీదారు మరియు ఇతర సాక్షుల సరిహద్దు దారులు గ్రామ పెద్దల సమక్షములో అర్జీదారుకు సంబంచిన సర్వే నెం. / సబ్ డివిజను భూమి సర్వే నెంబరు ఆధారంగా కొలత ప్రారంబించు చున్నాను.
సర్వేయరు,
సరిహద్దుదారుల పేరు / సంతకంగా
సాక్షుల పేరు / సంతకం
