F.L.R. నంబర్ :
శ్రీ/శ్రీమతి S/O, W/O, D/O గ్రామము మండలము కాపురస్తుడనైన నేను గ్రామ సర్వే నెం నందు పొలం హద్దులను కొలచి చూపే విషయమై నెం ది. న అర్జీ దాఖలు చేసియున్నాను. సదరు న అర్జీననుసరించి ది. న సర్వే నిర్వహించగలనని శ్రీ సర్వేయరు గారు నోటీసు జారీ చేసియున్నారు. సదరు సర్వేయరు గారు ది. న గ్రామ సర్వే నెం లోని పొలమును ఎఫ్. యం. బి ప్రకారం మా సమక్షములో హద్దులు కొలిచి నిర్ణయించినారు. అందులకు మేము సమ్మతమై స్టేట్ మెంటు ఇచ్చుచున్నాము.
సర్వేయరు,
సరిహద్దుదారుల పేరు / సంతకంగా
సాక్షుల పేరు / సంతకం
అర్జీదారు పేరు / సంతకం
